S: paciente femenina de 66 años sin ATC de importancia que consulta por control de salud.
O: examen fisico s/p.
E: paciente en buen estado general.
P: -
Antes de retirarse, la paciente le muestra a la medica unas várices en la parte posterior de la pierna derecha, a nivel del hueco popliteo que la "preocupaban", a medica le dice que si no la molestaban esteticamente no tenia porque preocuparse. La paciente aliviada, dijo que no, y se retiró.
Entonces, me pregunte:
¿Cuándo las várices tienen indicacion de tratamiento?
¿Cuál es el tratamiento?
Según el trabajo cientifico://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252010000200020
ResponderBorrarLa insuficiencia venosa crónica constituye muy probablemente la enfermedad crónica más común que afecta a los seres humanos y una de sus formas de presentación más frecuente es el síndrome varicoso. Con la técnica propuesta se evidencia la eficacia y las ventajas de la escleroterapia con espuma en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial troncular, sin necesidad de disponer de equipos de alta tecnología en el área quirúrgica. Se consideró que el procedimiento escogido era el más indicado por tratarse de una paciente de la tercera edad, con enfermedades asociadas y elevado riesgo quirúrgico y por tratarse de una técnica ambulatoria, eficaz y económica. La paciente al finalizar el proceder se retira de la consulta deambulando sin dificultad con su vendaje elástico en el MII. Se observó clínica y hemodinámicamente la obliteración y desaparición total del trayecto varicoso al mes de tratamiento. No se presentó ningún evento adverso y la satisfacción de la paciente y sus familiares fue óptima.
Hola! Justo en mi ultima rotación vino un paciente que me generó las mismas dudas.. tenia 55 años, un IMC de 26 y ninguna co-morbilidad más que una insuficiencia venosa que le afectaba la calidad de vida hacia años! Sentía las piernas hinchadas y doloridas la mayor parte del día. En el examen físico tenia edemas 3/6 y dermatitis ocre. Este hombre estaba tomando desde hace años un veno dilatador que comento que era bastante caro ("DAFLON") y se había realizado con el cual no sentía mejorias..
ResponderBorrarBuscando información sobre la insuficiencia venosa encontré una clasificación llamada "CEAP" que me pareció interesante :
http://amf-semfyc.com/upload_articles/2011/Octubre/a_proposito_de_un_caso/2011_10_19_13_18_55.jpg
En relación al diagnóstico.. para algunos autores, una buena anamnesis y exploración física son suficientes para el diagnóstico de la IVC (grado de recomendación C) sobre todo en Atención Primaria (AP); sin embargo, para otros es necesario completarlo con pruebas de función hemodinámica
ResponderBorrar1. Anamnesis: investigar sobre sintomatología, evolución, antecedentes familiares y personales, y sobre factores de riesgo. Nos puede orientar sobre la etiología y la fisiopatología de la enfermedad.
2. Exploración física (grado de recomendación C): con el paciente en bipedestación, se deben explorar ambas piernas de forma completa. La inspección y la palpación nos confirman la existencia de varices, edema, cambios tróficos y la presencia o ausencia de pulsos. Es necesario para la clasificación C de la CEAP y muy útil para realizar el diagnóstico diferencial. Existen maniobras exploratorias, como la de Perthes, la de Trendelenburg o la de Schwartz, que nos orientan sobre la localización del sistema venoso incompetente, pero que son de escaso uso en la actualidad, sobre todo desde la utilización del eco-Doppler2.
3. Pruebas complementarias:
– Eco-Doppler (grado de recomendación B; en los pacientes candidatos a cirugía el grado de recomendación es A): es la prueba de referencia para el diagnóstico de la IVC. Aporta datos hemodinámicos y de localización en tiempo real.
En cuanto al tratamiento por lo que encontre ninguno " cura" la enfermeda, sino que existen que el objetivo es enlentecer la progresión de la enfermedad, disminuir sus síntomas y prevenir las complicaciones
Por un lado se recomiendan hábitos de vida saludables que faciliten el retorno venoso, como son:
• Ejercicio físico, sobre todo natación, senderismo o ciclismo que estimulan la bomba muscular de los miembros inferiores.
• Masajes en sentido ascendente.
• Elevación de las piernas durante 15-30 minutos varias veces al día, así como durante el sueño.
• Aplicación de duchas o compresas frías, o alternando estas con agua tibia.
• Uso de calzado cómodo y fresco.
Por el contrario, se deben evitar todas aquellas circunstancias que lo dificulten:
• Sobrepeso y obesidad.
• Bipedestación prolongada y sedentarismo.
• Ropa ajustada y calzado incómodo y con tacón superior a 3 cm.
• Calor, especialmente las fuentes de calor directo sobre las piernas.
• Estreñimiento crónico.
• Algunos tratamientos, como la terapia hormonal sustitutiva o los anticonceptivos orales.
Por otro lado existe la " Terapia compresiva "
Es la medida fundamental para el tratamiento de la IVC. El mecanismo fisiopatológico se basa en mejorar el retorno venoso facilitando la función valvular e incrementando el aclaramiento del líquido intersticial. Las evidencias más claras son para la IVC sintomática, síndrome posflebítico, profilaxis y tratamiento de la insuficiencia venosa gestacional, tras el tratamiento esclerosante y quirúrgico de las varices, prevención de TVP, y tratamiento de las úlceras venosas y sus recidiva.
Hay distintos tipos de compresión:
• Elástica: la más utilizada. Ejerce presión pasiva durante el reposo y activa durante el ejercicio. Realiza una compresión decreciente desde el tobillo hasta la rodilla- el muslo (media) o la cintura. La talla se debe ajustar a cada paciente para que no haya riesgo de torniquete o por el contrario, sea ineficaz por falta de presión. Se deben colocar en decúbito para que las venas de los miembros inferiores tengan el menor reflujo posible. De forma arbitraria, se acepta que sean renovadas cada 6 meses.
• Inelástica: se trata de un envoltorio rígido sobre la pierna, tipo vendaje, que ejerce presión durante el ejercicio pero no en reposo. Se utilizan en los casos de mayor gravedad.
Un metaanálisis16 concluyó que las medidas de compresión de 10 a 20 mmHg (sobre el tobillo) mejoran los síntomas de IVC; menor presión es inefectiva y mayor no aporta beneficios adicionales.
Otra opción ( la cual utilizaba mi paciente) es la "Terapia farmacológica"
ResponderBorrarGrado de recomendación C
Los flebotónicos conforman un grupo heterogéneo de fármacos naturales y sintéticos que actúan sobre distintas partes de la fisiopatología de la IVC con intención de mejorar los síntomas, pero no prevenirlos. En una revisión Cochrane que incluyó y analizó 44 ensayos clínicos aleatorizados se destaca que no hay pruebas suficientes para apoyar de forma global la eficacia de los flebotónicos para la IVC ni tampoco hay información relevante sobre la influencia de dichos medicamentos sobre la calidad de vida de los pacientes. Se ha sugerido la eficacia sobre algunos signos como el edema, pero su relevancia clínica es incierta. No se detectó evidencia significativa para otros parámetros valorados como prurito, pesadez de piernas, calambres, parestesias, dolor o cambios tróficos cutáneos. Además, no existen pruebas a favor de la eficacia de los flebotónicos en el tratamiento de las úlceras venosas ni que apoye la administración de estos por tiempos superiores a 3 meses. Por otro lado, los datos de seguridad de dichos medicamentos hacen referencia a cortos períodos de tiempo, no se estima a medio-largo plazo. Por tanto, no existe evidencia clínica que permita la recomendación de uno u otro de ellos.
Por ultimo existen opciones más invasivas:
Engloba tanto técnicas quirúrgicas como no quirúrgicas. Su objetivo es anular o modificar el paso de la sangre por los vasos malfuncionantes para reducir la hipertensión venosa existente en el sistema venoso superficial. Se pueden considerar varias técnicas:
• Escleroterapia (grado de recomendación B): consiste en la inyección intravenosa de una sustancia irritante que provoca una respuesta inflamatoria en el endotelio de la vena para su posterior trombosis y fibrosis.
• Ablación intravenosa (grado de recomendación C), ya sea por láser (EVLA), radiofrecuencia, o vapor de agua (lo más novedoso, aunque con poca experiencia de uso): los resultados iniciales son tan buenos como los de la cirugía convencional, pero faltan datos a largo plazo.
• Cirugía de resección venosa: fleboextracción parcial o completa de la vena safena interna asociada a la ligadura de las venas perforantes incompetentes (grado de recomendación A). Es el tratamiento de elección en pacientes muy sintomáticos y con varices evidentes, y en aquellos con riesgo de complicaciones (varicorragia, cambios tróficos, úlcera venosa).
• Cura CHIVA (conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria): pretende tratar las venas disfuncionantes mediante el mínimo gesto quirúrgico a partir de un estudio hemodinámico (eco-Doppler) completo para conservar al máximo el sistema venoso.
Los resultados iniciales de todas las técnicas quirúrgicas son similares, pero faltan datos a largo plazo. No existe evidencia científica para recomendar uno u otro, pero debe tenerse en cuenta la mejor tolerancia del paciente en las técnicas mínimamente invasivas.
Deben ser considerados para cirugía aquellos pacientes que, tras un estudio hemodinámico básico, presenten: varices con sintomatología de IVC, con afección de safenas y/o perforantes; varices poco sintomáticas pero muy evidentes con riesgo potencial de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia), y varices recidivadas. El índice de recidiva, entendido como la aparición de nuevas venas varicosas, oscila entre el 6 y el 20%, dependiendo de la técnica aplicada, aunque no se dispone de evidencia científica que permita cuantificar con precisión. Por tanto, se trata de una técnica efectiva pero no definitiva, por lo que pueden ser necesarias intervenciones complementarias a lo largo del tiempo..